各乡镇人民政府（街道办事处、园区管委会），县政府直属各单位：

《长兴县网格化健康管理工作实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

长兴县人民政府办公室    

2023年11月23日

长兴县网格化健康管理工作实施方案

为深入贯彻落实《健康长兴2030行动纲要》和《长兴县“十四五”卫生健康事业发展规划》有关精神，推进卫生健康事业高质量发展，根据《浙江省卫生健康委员会 浙江省财政厅 浙江省医疗保障局关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（浙卫发〔2022〕7号）等要求，我县决定在2022年试点的基础上，开展网格化健康管理工作，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，紧扣省委推进“两个先行”和市委建设“六个新湖州”部署要求，以“在湖州看见美丽中国”实干争先主题实践为总载体，坚持以基层为重点、以人民健康为中心、以政府为主导、以融合发展为主线的改革路径，构建整合型优质高效医疗服务体系，健全以基层医疗卫生机构为平台、以家庭医生为健康管理责任医师、以居民电子健康档案为支撑的全方位全周期健康管理制度，完善网格化管理、精细化服务、信息化支撑的基层健康治理体系，为居民提供网格化、契约化、智慧化的优质健康服务，助推卫生健康事业高质量发展实现新突破，为“富美长兴”建设贡献应有之力。

二、工作目标

以深化“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革为切入点，通过实施网格化健康管理，强化优质卫生健康资源下沉，推动健康关口前移，打通卫生健康服务“最后一百米”，在全面提升高血压和Ⅱ型糖尿病健康服务广度、深度的基础上，逐步向其他慢性病拓展，面向全人群提供覆盖全生命周期、连续的健康服务，实现基层卫生健康治理能力全面提升。

到2023年年底，辖区居民县域就诊率达到90%以上，基层就诊率达到72%以上，其中“两慢病”患者基层就诊率达到80%以上；在管“两慢病”患者专科体检率达到30%以上，人群血压、血糖控制率达到60%以上，高血压、糖尿病、高血脂“三高”共管工作模式初步建立；“健康大脑+居民健康管理”设点乡镇（街道、园区）全覆盖，居民健康素养水平达到40%以上；群众满意度达90%以上。

到2024年，实施网格化健康管理的慢性病种类不少于6种，辖区居民县域就诊率保持在90%以上，基层就诊率保持在72%以上，其中“两慢病”患者基层就诊率达到82%以上；在管“两慢病”患者专科体检率达到40%以上，人群血压、血糖控制率达到65%以上，高血压、糖尿病、高血脂“三高”共管工作模式逐步完善，“三高”患者规范管理率逐步提升；冠心病和脑卒中急性并发症等发病率有所下降，医保基金使用效率进一步提高；“健康大脑+居民健康管理”设点村（社区）覆盖率达到30%以上，居民健康素养水平达到42%以上；群众满意度达95%以上。

到2025年，纳入网格化健康管理的慢性病种类不少于8种，基本建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，政府主导、网格化管理、信息化支撑的数字化基层健康治理模式不断完善，“健康大脑+居民健康管理”设点村（社区）覆盖率达到60%，居民健康素养水平达到45%以上，冠心病和脑卒中急性并发症等发病率明显下降，人群重大慢病过早死亡率较2022年降低15%以上，群众满意度达98%以上。

三、工作任务

（一）建立健康管理网格。由乡镇（街道、园区）政府牵头，成立网格化健康管理团队，依托基层治理网格，开展健康管理分片包干。每个团队设网格长、一级网格员、二级网格员、三级网格员，网格长由乡镇（街道、园区）社会事务办（经济发展办）工作人员、医共体集团分管领导、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）班子成员担任，一级网格员由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）中层干部担任，二级网格员由医共体集团总院专科医生、分院全科医生、社区护士等担任，三级网格员由村（居）民委员会干部（企业相关负责人）、健康志愿者及服务站责任医生担任。

责任单位：★各乡镇（街道、园区），医共体集团及分院。

（二）摸清健康管理基数。制定辖区居民健康状况调查摸底工作方案，以居民电子健康档案为基础，通过大数据筛查、集中面访、入户调查等多种形式，开展辖区居民健康状况调查，摸清管理基数。

1.大数据筛查。通过信息化手段开展“两慢病”患者与高危人群筛查，及时将信息推送至责任医生，提高发现率和管理率。开展患者就医习惯大数据分析，引导患者科学合理就医。利用健康指数开展“两慢病”人群分级分类和区域分布分析。

2.开展专科体检。结合参保城乡居民健康体检，对高危、中危“两慢病”患者开展专科体检，进行并发症、靶器官损害筛查，提供“筛查后慢病专科化管理”服务。

3.集中专科评估。以网格为单位，医共体总院专科医生下沉开展集中面访，综合评估辖区居民健康状况，制定个性化健康管理措施。

4.上门入户调查。对行动不便、卧病在床的居民及低保、低边、孤寡、特困家庭进行入户调查。

5.建立管理清单。根据健康指数大数据筛查和调查排摸情况，建立慢病人群、困难人群、体检异常人群、普通人群四张清单，做好分类动态管理。慢性病患者经综合评估后，按病种进行高危、中危、低危分级，纳入健康管理，为困难群体提供上门服务，为体检异常人群提供专科面访与评估服务并做好转诊，通过电话、微信等方式开展普通人群健康访视，确保健康服务覆盖到辖区每一位居民。

责任单位：★各乡镇（街道、园区），医共体集团及分院。

（三）构建健康管理闭环。

1.推进“健康大脑+居民健康管理”建设扩面。从全人群健康需求出发，以村（社区）为主体，以“健康大脑+居民健康管理”为载体，引导居民树立“自己是健康第一责任人”的理念，探索居民自我健康管理长效运行机制，切实提升居民健康素养水平。2023年，“健康大脑+居民健康管理”设点实现乡镇（街道、园区）全覆盖，各乡镇（街道、园区）不少于1个村（社区），试点村（社区）参与人数达到辖区建档人数的40%，活跃人数不少于500人。到2024年，设点村（社区）覆盖率达到30%，到2025年，覆盖率达到60%。

责任单位：★各乡镇（街道、园区），县疾控中心。

2.深化慢性病医防融合内涵。根据公共卫生服务规范和“两慢病”临床防治指南，不断优化高血压、糖尿病标准化诊疗路径，围绕诊前、诊中、诊后就诊流程，深挖慢性病一体化门诊建设内涵，为有需求的慢性病患者提供便捷的一站式服务，2023年，全县慢性病一体化门诊建设乡镇（街道、园区）覆盖率达100%。选择有条件的社区卫生服务站建立慢病一体化服务延伸点，由心血管、内分泌、中医专家定期坐诊，开展并发症筛查、中医药诊疗康复等服务。各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）培养1-2名具备医、防、管能力的复合型骨干人才，推动医防融合服务能力提升。试点推行高血压、糖尿病、高血脂“三高”共管工作模式。

责任单位：县卫生健康局。

3.加强全专联合病房建设。围绕优质资源下沉，充分发挥县域医共体的制度优势，强化医共体总院带教力度，提升病房管理能力，逐步提高临床诊疗水平。施行医共体成员单位赴牵头医院轮训制度，以临床、影像、放射、护理等岗位为重点，采用集中授课、现场教学“传帮带”等模式开展业务技能、管理能力等培训。加强医共体集团慢性病管理中心建设，培养慢性病专科护士，规范慢性病健康宣教。优化总院会诊模式，完善双向转诊运转机制，确保病人转得上、接得住，将确诊的或经治疗后病情稳定患者下转至基层机构，逐步提高患者下转率，形成管理闭环。

责任单位：县卫生健康局。

4.做优家庭医生签约服务。围绕扩大服务供给、丰富服务内容、优化服务方式和完善保障机制，根据签约居民健康服务需求，在完善签约经费长效筹措和分配机制、全专融合团队建设、个性化签约服务、全科医生服务能力提升、家庭医生宣传等方面下功夫，不断提高家庭医生团队服务效率，为居民提供连续、协同、综合的健康服务，提升签约居民获得感、满意度。2023年，常住人口签约率较上一年度增加1-2个百分点（2022年45%），十类重点人群签约率保持在95%以上，其中“老高糖”、残疾人、特困人群签约率继续保持在95%以上，孕产妇、儿童签约率提高至80%以上。

责任单位：★县卫生健康局，各乡镇（街道、园区）。

5.发挥信息化创新驱动作用。有效发挥居民健康档案在家庭医生签约服务和居民全流程健康管理中的基础性支撑作用，推进区域电子健康档案管理系统升级优化，实现与重点公共卫生业务系统的条块融合与信息共享。基于区域全民健康信息平台，联通医共体集团总院和分院信息系统，贯通健康指数、慢病一体化门诊、数字家医、双向转诊、移动医生、健康长兴等核心应用，充分利用AI辅助诊疗和随访、大数据服务等手段，打造网格化健康管理数字化应用，优化数智健康服务模式。持续推进电子健康档案向个人开放，推广老年慢病数字健康新服务，推进医防智能融合，打造慢病健康闭环管理智能服务新模式。试点开展基于健康指数的区域慢性病综合防治及效果智能考核评价。

责任单位：县卫生健康局。

四、实施步骤

（一）准备阶段（2023年3月）。

制定《长兴县网格化健康管理工作实施方案》，成立县级工作领导小组，启动网格化健康管理工作。

（二）推进实施（2023年3月下旬—2024年12月）。

1.第一阶段（2023年3月下旬—7月底）：各乡镇（街道、园区）选取不少于2个村（社区）开展网格化健康管理。7月份进行阶段性成效评估，多维度、多途径听取反馈意见，查找不足，持续改进。

2.第二阶段（2023年8月开始）：在前期先行先试的基础上，逐步优化网格化健康管理内涵，实现网格化健康管理村（社区）全覆盖，探索以企业为单位的网格化健康管理。

（三）总结评估。2024年12月进行中期评估，2025年12月进行全面评估。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立长兴县网格化健康管理工作领导小组，协调推进网格化健康管理各项工作，建立工作例会制度，定期组织会商，推动工作落实。各乡镇（街道、园区）、医共体集团要充分认识到网格化健康管理工作的重要性，出台工作方案，制定任务清单和具有实操性的工作手册，成立工作组，抓好统筹协调，确保工作取得实效。认真总结新冠疫情防控工作经验，积极推进村（居）民委员会公共卫生委员会建设，将宣传、发动、服务功能延伸到基层治理的末梢。

（二）明确工作职责。乡镇（街道、园区）负责牵头实施辖区内网格化健康管理，做好宣传发动，抓好网格建设，要将网格化健康管理纳入对村（社区）年度考核。村（社区）、企业要做好组织发动与动态管理，村（社区）书记要带头抓好工作落实，将每名村社干部纳入网格，将村（社区）年度健康报告列入户主大会内容；企业负责人要把员工健康管理作为企业管理的重要内容，全面掌握每一位员工的健康状况，协助做好健康档案建档管理、健康体检、健康访视等。医共体集团总院要加强专科医生调配，切实将优质医疗资源下沉到基层，做好指导服务、分级诊疗；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要加强组织协调与人员调配，做好分级转诊管理；社区卫生服务站负责具体实施与长效管理。

（三）提升服务能力。将基层卫生体系作为整合型优质高效医疗卫生服务体系的重要基础，充分发挥医共体优势，加强专科带教。切实发挥县乡两级慢病管理中心和慢病联合共管团队作用，探索实施专科一体化管理模式，真正做到上下融合、医防融合、全专融合，提高慢病联合管理效果。要以全专融合家庭医生团队、全专联合门诊（病房）建设为载体，进一步完善县级专科医生到基层坐诊、查房、教学工作机制以及全科医生参加上级医院培训、进修等制度，提升基层服务能力。

（四）优化绩效分配。医共体总院、各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要从工作实际出发，结合补偿机制改革与集团内部、医院内部的精细化管理，探索打破原有绩效考核框架，建立网格化健康管理体系下的绩效考核与绩效分配方案，实现医共体集团绩效考核一体化、同质化，充分调动各级网格员的工作积极性。

（五）强化资金保障。拓宽资金筹集渠道，在乡镇（街道、园区）给予一定资金支持的基础上，引导社会慈善资金设立网格化健康管理专项资金，为网格化健康管理提供经费保障。医共体集团要用好“总额预算、结余适当留用、超支合理分担”的医保政策，将乡镇卫生院（社区卫生服务中心）网格化健康管理工作质量与医保结余资金考核分配挂钩。

（六）营造浓厚氛围。通过举办大型义诊、健康教育活动、家庭医生签约服务、镇村例会活动等方式，加大网格化健康管理的宣传力度，大力倡导“自己是健康的第一责任人”的理念，营造全社会共同参与和支持卫生健康事业发展的良好氛围。

（七）确保信息安全。按照“谁使用、谁负责”的原则，医共体集团、各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要按照网络信息安全相关法律法规和规章制度，健全网络信息安全防范体系，加强对工作人员的网络信息安全培训，确保健康数据安全合规应用。

附件：1.长兴县网格化健康管理工作领导小组成员名单

2.乡镇（街道、园区）网格化团队成员工作职责

3.长兴县网格化健康管理工作流程

4.专科体检项目表

5.专科健康评估表

6.长兴县网格化健康管理工作任务清单

7.长兴县网格化健康管理综合评价指标

附件1

长兴县网格化健康管理工作领导小组成员名单

组  长：吴  斌（县政府）

副组长：周国强（县政府办）

李  江（县卫生健康局）

成  员：陈  波（县卫生健康局）

邵  斌（县卫生健康局）

史浩东（洪桥镇）

黎  静（李家巷镇）

茆丽锋（夹浦镇）

温慧建（泗安镇）

沈小静（虹星桥镇）

金蔚宇（和平镇）

毕庆莉（林城镇）

朱燕婷（小浦镇）

孙建斌（煤山镇）

俞凯华（水口乡）

朱荣荣（吕山乡）

李  建（龙山街道）

朱方方（画溪街道）

张诗曰（雉城街道）

吴洋洋（太湖街道）

孙海明（县人民医院）

胡国强（县中医院）

陈  江（县第三人民医院）

领导小组下设办公室，陈波任办公室主任。

附件2

乡镇（街道、园区）网格化团队成员工作职责

附件3

长兴县网格化健康管理工作流程

附件4

专科体检项目表

附件5

专科健康评估表

患者姓名：       行政村：                   记录医生：           年  月  日

附件6

长兴县网格化健康管理工作任务清单

附件7

长兴县网格化健康管理综合评价指标

备注：冠心病和脑卒中急性并发症等发病率、“三高”共管人群血压血脂血糖综合达标率、人群重大慢病过早死亡率作为2025年终期评价内容。