一、制定背景

为深入贯彻健康中国战略，为居民提供高质量的健康管理服务，2022年，我县在夹浦镇试点开展网格化健康管理工作，将镇村干部纳入网格团队，充实原有县乡村三级医生协同管理网格，突出乡镇政府主导与医共体优质医疗资源下沉，推动健康管理制度重塑。将“两慢病”改革内容向高脂血症、高尿酸血症、慢性肾病、慢阻肺等疾病拓展，开展大数据筛查和调查摸排，建立慢病人群、困难人群、体检异常人群、普通人群四张清单，经综合评估后，确定分阶段纳管名单，同步跟进各项健康管理服务，守牢层慢性病防治主阵地。

二、主要内容

    （一）正文部分。《方案》从5个方面提出了相关要求，一是指导思想，坚持以基层为重点、以人民健康为中心、以政府为主导、以融合发展为主线的改革路径，构建整合型优质高效医疗服务体系，健全以基层医疗卫生机构为平台、以家庭医生为健康管理责任医师、以居民电子健康档案为支撑的全方位全周期健康管理制度，完善网格化管理、精细化服务、信息化支撑的基层健康治理体系，为居民提供网格化、契约化、智能化的优质健康服务，助推卫生健康事业高质量发展实现新突破，为“富美长兴”建设贡献应有之力。二是工作目标，明确以深化“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革为切入点，通过实施网格化健康管理，强化优质卫生健康资源下沉，推动健康关口前移，打通卫生健康服务“最后一百米”，在全面提升高血压和2型糖尿病健康服务广度、深度的基础上，逐步向其他慢性病拓展，面向全人群提供覆盖全生命周期、连续的健康服务，实现基层卫生健康治理能力全面提升。明确了2023年、2024年、2025年具体目标。三是工作任务，明确了由乡镇（街道、园区）政府牵头，成立网格化健康管理团队，并探索以企业为单位的网格化健康管理，依托基层治理网格，开展健康管理分片包干。以居民电子健康档案为基础，通过大数据筛查、专科体检、集中专科评估、上门入户调查、建立管理清单等多种形式，开展辖区居民健康状况调查，摸清管理基数。明确了以推进“健康大脑+居民健康管理”建设扩面、深化慢病医防融合内涵、加强全专联合病房建设、做优家庭医生签约服务、发挥信息化创新驱动作用等载体，构建健康管理闭环。四是实施步骤，2023年3月为准备阶段，2023年3月下旬至7月底为推进实施第一阶段，7月份进行阶段性成效评估，2023年8月开始推进实施第二阶段，争取实现村社全覆盖，2024年12月进行中期评估，2025年12月进行全面评估。五是保障措施，明确了加强组织领导、明确工作职责、提升服务能力、优化绩效分配、强化资金保障、营造浓厚氛围等工作要求与具体措施。

    （二）附件部分。长兴县网格化健康管理领导小组、乡镇（街道、园区）网格化团队成员工作职责、长兴县网格化健康管理工作流程、专科体检项目表、专科健康评估表、长兴县网格化健康管理工作任务清单、长兴县网格化健康管理综合评价指标等作为附件一并下发，从强化组织领导、细化操作流程、实施综合评价等方面，详细列明了工作内容、指标体系、具体要求等。

文件有效期为两年零6个月，即从2023年7月至2025年12月。

解读单位：长兴县卫生健康局，联系电话：0572-6022464