年度报告
长兴县医疗保障事业管理服务中心（反欺诈中心）
| 单位名称 | 长兴县医疗保障事业管理服务中心（反欺诈中心） | 法定代表人 | 张东 |
| 住所 | 长兴县龙山街道锦绣路8号 | ||
| 开办资金（万元） | 5 | 经费来源 | 财政全额补助 |
| 年初数（万元） | 5 | 期末数（万元） | 5 |
| 宗旨和业务范围 | 立足服务理念，构建便捷医保。协助拟定全县医疗保障经办流程和操作规范并组织实施，承担全县医疗保障业务管理和经办服务工作；承担全县医疗保障基金运行监测、预警、配合做好全县医疗保障基金预决算基础工作，组织实施医疗保障统计工作；组织实施医疗保障定点机构协议管理，负责制定全县医疗费用支付审核规则、承担全县定点医药机构医药服务行为管理；承担全县异地就医和医疗费用结算管理工作等；县医疗保障反欺诈中心相关工作 | ||
| 统一社会信用代码 | 12330522MB1F101755 | 举办单位 | 长兴县医疗保障局 |
| 开展业务情况 | |||
| 一、基本情况 | 2024年度，我单位在举办单位的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，有关情况具体如下： | ||
| 二、开展的主要工作及取得主要效益 | （一）2024年主要业务基本情况1.参保工作截至2024年11月底，全县参加医疗保险651032人，参保率99.8%，职工基本医疗保险参保402936人，其中：在职278407人，退休124529人；城乡居民医疗保险参保保248096人，2024年度的征缴进度比例100%，2024年度城乡医保集中征缴情况位列全市第一。全县参保企业15000余家。2.基本医疗保险基金运行情况（财务口径）截至2024年底，职工医疗保险收入203788.85万元，较上年同期增长11.05%。其中统筹基金收入130614.86万元，个人账户基金收入66709.51万元，公务员补助收入6464.48万元。全县城乡居民医疗保险收入47699.74万元，较上年同期增加2.79%，其中，城乡居民医疗保险个人缴费收入14191.23万元，困难人员资助参保1171.96万元，财政补助收入31926万元，利息收入410.55万元。截至2024年底，两项基金支出222163.66万元。其中职工医疗保险支出175466.99万元，同比增幅为6.73%，其中：统筹基金支出119887.60万元（包含生育支出12387.11万元，上划大病保险统筹支出2423.01万元，疫苗支出0.17万元，其他统筹支出（购买长护险）1809.91万元），个人账户基金支出53426.86万元（包含上划大病保险个账支出2019.18万元，个账购买南太湖健康保支出3044.14万元），公务员补助支出2152.53万元。当期结余28321.86万元，累计结余185591.73万元（其中统筹基金结余27834.25万元，统筹基金支付能力为2.79个月）；城乡居民医疗保险支出46696.67万元，同比增幅为-8.8%，其中：待遇支出43964.18万元，大病保险支出2732.49万元，当期结余1003.07万元，累计结余27191.07万元，支付能力为6.99个月。（二）2024年日常工作情况1.综合股：协助五人办理调离医保中心手续（编外2名、第三方3名）;报送市局信息稿15篇，其中一篇发表于掌心长兴;汇总统计2024年请假管理45人次、统计综合受理窗口、工作站每日业务量（含窗口咨询、电话咨询）;每月5日前向市局报送生育保险政策调度表、完成市局各类主要数据表统计、每月退休人员个帐划拨;配合局工会参加局疗休养活动三批次及相关工作安排；安排医保中心会议15次；协助局办完成电脑(40台）保密测试、保密观学习等工作。与第三方工作人员对接工作服合同签订相关手续。2.经办服务股：截止到2024年12月底全省通办平台办理业务量148152件，其中中心窗口68757件，各乡镇窗口总量79395件，基层占比53.59%；打造专人受理政务2.0业务，做到每件业务有回应，每件业务落实到位，截止2024年12月底报销类受理5826件；做好基层医保经办服务帮扶，对县内16个乡镇（街道、园区）的54名基层医保工作人远程终端、手机培训，每季度对各乡镇医保经办业务进行考核反馈，提升乡镇（街道、园区）基层工作人员的业务经办能力。3.中心结报管理股：2024年审核外伤报销700余件，生育报销余件4100，发放津贴9000余万元，医疗报销8900余件，发放金额3100余万元，当前报销周期10个工作日。4.定点机构管理股：2024年度第一批医药机构定点准入：2024年5月开展医药机构定点准入申报材料受理工作，共计受理8家医疗机构和40家零售药店，经材料审核、现场验收及专家评估，根据择优录取的要求，本次新增医保定点的医疗机构为6家，零售药店为21家（最后2家分数并列）；新增开通异地直接结算医药机构：截止9月，已开通异地联网直接结算零售药店177家，医疗机构67家，已实现全县全覆盖；电子处方2.0开通情况：全县177家零售药店均已接入电子处方2.0，并完成了上线工作。34家医疗机构完成了电子处方2.0接入并上线；医保地图信息维护：完成全县244家医药机构及190家卫生服务站的医保地图信息录入；新增开通特殊病种服务管理的定点医药机构2家；完成全县定点医药机构2025年的协议网上续签。5.基金财务股：截止2024年12月，两项基金财务拨付56424余笔，拨付金额约24.17亿元；二次拨付数据拨付670余笔；完成两项基金账务处理855笔；手工登记转移收入台账33151条，系统匹配省外转移数据约824条；手工登记医疗机构违规基金退回、利息收入、单位退费台账233余条；整理、装订财务凭证104余本；填报各类财务报表、统计报表364余张；撰写各类数据分析、报告40余次；另按照财政和市局要求，及时准确完成2023年度决算报表、2023年国家医保平台年报以及各类手工临时报表填报，完成2025年度基金预算编制；严格按照清算协议以及与各主管部门协商时间与人寿、人保、卫健、总工会、慈善总会、退役军人事务局、财政等一站式结算单位对接清算往来数据及周转金。6.结算管理股：每月核对244家定点医药机构本地联网结算，共计结算金额约14.4亿元；完成市内异地数据清算，金额约2.7亿元；核对异地联网家庭共济清算数据，金额约400万元；按月督促医药机构进行日对账，在规定时间节点内进行数据申报，逾期记录考核；并按期追踪新准入医保定点单位，保障新定点单位结算通畅；完成2023年度医药机构住院绩效考核，并运用于2023年度医药机构清算工作，配合市里节奏，完成Drgs的清算工作，审核特病单议数据约三百条，参加市里组织现场专家评审病案，配合落地改发科完成慢病打包考核、零增长考核及绩效考核，共计清算金额8800余万元。7.大病保险：大病保险：大病案件审核146件（特药是50件和PET-CT是96件）；窗口业务咨询及电话咨询共3060人次；处理大病回访数据1223件，处理大病稽核数据596件，处理医保特殊病种审核1459件，处理医保特殊药品审核293件。受理医保2.0网上件收件911件，受理医保2.0网上件退件1381件。8.南太湖及外伤：南太湖及外伤：24年1-12月份南太湖受理2000人次。省外异地报销受理件数192件，合计481819.35元。外伤：受理406份，稽核提交报告387份，减损案160件，减损金额5561117.54元。（三）阶段项目型和涉及考核工作1.异地就医机构开通率（民生实事考核指标年底前95%）。跨省异地就医医疗机构开通67家，定点药店177家，完成率100%，后续新增定点将同步开通跨省异地就医，持续保持100%。2.乡镇（街道）通办平台接入全覆盖。生育津贴“免申即享”按要求开通，办件率全市第二。3.2025年度城乡居保集中参保缴费工作，截至12月25日，参保缴费247212人，缴费率99.83%，位居全市第一。（四）2024年特色亮点工作2024年特色亮点工作主要是围绕打造以县级经办机构为主、多元化经办为辅、线上线下相融合的3+N新生态服务模式为主。一些工作多次获得省市领导调研和关注，在24年全省经办工作会议中作交流发言、获得2023年度全省医保经办先进单位，全省的医保基层采风活动、湖州市医保高效办成医保一件事现场会等在长兴开展。高效经办服务案例在国家、省局微信公众号、浙江日报、浙江经视等多家媒体多次报道。1.“医院”+模式医保工作站建设。从2023年5月以来，在县中医院建成浙北地区首家驻院医保工作站，今年新增4家，陆续建成9家医院医保工作站，可以直接为就医人员办理15-20项高频医保事项。2.“银行”+模式的医保基层服务站点。24年开始，和县农商行签订战略合作协议，通过农商行的丰收驿站、银行网点等网络，建成医银服务网点268个，可以直接为附近人群就近办理、代办理15个高频医保事项。3.优化医保营商环境。同时，在大型工业园区设立助企服务站，成立“医保助企专员”队伍，开通“医保服务直通车”，每两周派驻业务骨干现场指导。开展服务120余次，受理办结医保业务156件;开设“医保大讲堂”9场，培训企业管理层1500余人，惠及员工8万余人。高效的办成企业经营中自开办、职工招录解聘、失业破产调整等全流程的企业医保事项。4.创建基层医保标准。市级《基层医保站（点、驿站）建设与服务规范》标准即将出台，是全省首个医保经办服务标准化建设的标准。5.“信息”+线上线下相融合的“长兴医保码上懂”宣传小程序。为缓解医保宣传难题，打造了“医保码上懂”宣办一体化的平台。根据医保热点，制作了32个简短小视频，在医院药店、服务站点布置了近1000个二维码点位。在县内居民小区电梯共新增布置4000余个。 | ||
| 三、存在的主要问题 | （一）、调查研究不足，情况掌握不充分。如参保人员的实际情况，参保扩面工作的问题；医保工作站的运行情况、确实问题；长护险工作的具体实施过程等，调研了解还不够。（二）、信访量较多重视不足。日常对信访件分析不够，缺乏有效机制。政策和具体经办规程偶有脱节，政策没有那么细，上级经办部门以及改发政策科室对具体经办规程规则指导不够，多个政策在具体执行中遇到的实际问题，请示市级也无明确答复，法规科室也很难给具体明确意见。合理不合规、合规不合情的情况偶有发生，涉及待遇，群众诉求有意见。（三）、清算落地困难。结算办法中的个别创新，在现有系统全省统一的模式下，得不到信息技术数据的支撑，手工执行难度大，手工核算有风险。 | ||
| 四、下一步打算 | （一）、加强队伍建设，完善工作机制。利用好中心主任会议、工作例会、业务培训会，保持经办机构各项日常经办工作正常运行。计划于一季度实行后台人员窗口轮换工作机制，分管主任窗口月度轮值机制。深入业务交流，提升工作能力，加强团队协作。合理统筹安排人员，完成临时性任务。包括各类基金清结算，长护险的实施、全民参保扩面等项目性工作。（二）、注重调查分析，摸清真实情况。一是计划一季度分析2024年参保情况，加大参保扩面调查；二是深入调查了解长护险开展情况，实地了解长护险定点机构，居家服务护理情况等；（三）、以问题为导向，创新机制提质增效。建立信访件主任流转、信访问题汇总分析，优化服务流程，服务靠前靠优，解决群体性问题，服务好个性问题，减少信访投诉，避免信访升级；（四）、做好长护险实施工作。充分研究学习新政策，在起步之初就坚持高标准，做优做强长护险分中心，以严要求的态势管理好长护险承办机构、定点机构，服务人群等；（五）、加强风险管控。以党风廉政教育为载体，仔细梳理业务经办风险点，结合实际工作，强化经办风险管控，建立有效的机制防微杜渐，规避风险。 | ||
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 无 | ||
| 相关资质认可 | 无 | ||
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | ||
| 接受捐赠以及使用情况 | 无 | ||