各乡镇人民政府（街道办事处、园区管委会），县政府直属各单位：

《长兴县医保监管领域突出问题专项整治行动方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

长兴县人民政府办公室     

2023年5月19日

长兴县医保监管领域突出问题专项整治行动方案

为深入贯彻落实党的二十大精神，组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，完善基金监管长效机制，决定在全县范围内开展医保监管领域突出问题专项整治行动，特制定本行动方案。

一、工作目标

通过开展专项整治行动，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，规范医保基金使用行为，深度净化医保基金使用环境，切实守护好人民群众的“看病钱”。

二、整治对象和范围

本次整治对象主要为县域内所有定点医疗机构，重点检查范围为 2023年1月1日以来，定点医疗机构执行医保政策和医疗卫生政策情况，根据检查情况可扩大范围至2022年。

三、职责分工

县医疗保障局负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

县卫生健康局负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为。根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依法依规处理。

县纪委监委负责全程监督，以监督执纪问责压实医保基金监管部门和公立医疗机构的责任，督促其依法履职，对存在问题的公职人员严肃问责，强化震慑。

县公安局负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医疗保障局，配合县医疗保障局开展相关工作。

县市场监管局负责加强对药品和医疗器械的监管，督促医疗机构规范使用，对医疗机构和相关人员的违法行为依法依规处理。

四、整治时间

2023年5月20日—2023年9月5日。

五、工作举措

（一）聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦2023年同比医保基金增幅和增量位于前列的医疗机构，分析增长原因，采取相关措施。二是聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域。结合本地实际，全面开展排查整治，通过大数据分析，第三方服务机构协助等方式，查处欺诈骗保等行为。三是聚焦重点药品、耗材。对2022年以来医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况进行分析，并对其他出现异常增长的药品、耗材以及种植牙价格调整以来的执行情况重点予以关注，严厉打击欺诈骗保行为。四是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

（二）强化大数据监管实效。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒,不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据筛查分析可疑线索，积极开展大数据监管，有针对性地开展筛查分析。

（三）加强宣传曝光和舆情监测。结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

（四）健全长效机制。完善医保基金监管制度机制，不断健全打击欺诈骗保长效机制。健全医保信用管理体系，有效实施举报奖励制度，强化行业自律和社会监督。

六、实施步骤

专项整治行动总体分为准备动员、自查自纠、专项检查、整顿处理、总结完善五个阶段。

 （一）准备动员阶段（2023年5月20日前）。

制定全县专项整治行动方案，成立长兴县医保监管领域突出问题专项整治行动领导小组，协调组织稽核执法检查队伍，建立医疗行业专家组。利用大数据分析，梳理问题疑点，明确检查重点。

（二）自查自纠阶段（5月21日—6月10日）。

定点医疗机构根据前期自查问题清单，再次主动查找纳入医保基金支付范围的医药服务行为和医药费用问题，逐项查找并统计违规人次和违规费用，自觉整改违规问题。

（三）专项检查阶段（6月11日—8月10日）。

按照专项整治行动要求开展专项检查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等发现的线索，采用明察和暗访相结合、初查和复查抽查相结合、网络智能筛查和实地检查相结合等方式，对所有两定医疗机构进行全面检查。

（四）整顿处理阶段（8月11日—8月25日）。

对查实的违法违规案例，根据相关规定进行处理。违反医疗保险协议管理的，县医疗保障局按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈。违反法律法规的，由县医疗保障局会同县卫生健康局等依法进行行政处罚，涉嫌犯罪的，视情形移送公安机关或纪委监委处理。

（五）第五阶段：总结完善阶段（8月26日—9月5日）。

总结专项行动中好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化，梳理各类违法违规实例，做好典型案例整理。及时召开定点医药机构会议，并向社会通报，形成高压监管态势。

七、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各相关单位要落实责任领导和具体工作人员，主动承担工作职责，协同发力，按照方案安排，认真组织实施，扎实做好本次专项整治行动，严格按要求确保完成检查任务。对整治行动中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。县医疗保障局要充分发挥牵头作用，加强对专项整治行动的组织协调。县卫生健康局等部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接。各单位要互通信息，及时反馈工作动态，加强媒体宣传，营造高压氛围，形成专项整治行动合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项整治行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

（四）剖析总结，完善制度。专项整治行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。

附件：1.长兴县医保监管领域突出问题专项整治行动领导小组成员名单

2.重点违法违规行为

附件1

长兴县医保监管领域突出问题专项整治行动

领导小组成员名单

组  长：吴  斌（县政府）

副组长：周国强（县政府办）

蒋文杰（县医疗保障局）

左智华（县卫生健康局）

成  员：董鸿斌（县医疗保障局）

陈  波（县卫生健康局）

涂家勇（县纪委监委第三派驻纪检监察组）

王  伟（县市场监管局）

张列行（县公安局）

领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局。蒋文杰兼任办公室主任，董鸿斌兼任办公室副主任，县纪委监委派驻第三纪检监察组、卫生健康局、公安局、市场监管局、医疗保障局相关科室负责人为成员。

附件2

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.分解住院、挂床住院；

5.不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

9.其他骗取医保基金支出的行为。

二、参保人员

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

2.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.其他骗取医保基金支出的行为。

三、职业骗保团伙

1.违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

2.非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

3.协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

1.定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

2.定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

3.定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金。