2021年1月16日凌晨，浙江京兴物业管理有限公司驻长电项目部在4*330MW亚临界燃煤机组外围辅助系统设备的维护工作工程项目中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接损失约228万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）的有关规定，经长兴县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头, 县监委、县公安局、县经信局、县总工会、县经济技术开发区管委会等单位参与的事故调查组，对这起机械伤害事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致地调查取证、综合分析，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范及整改的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一） 事故单位概况

浙江京兴物业管理有限公司，企业地址：浙江省湖州市长兴县太湖街道振力大厦1901室，法定代表人为朱银春，公司类型为有限责任公司（自然人投资或者控股），注册资本为1200万元人民币，成立日期为2000年02月01日，统一社会信用代码为91330522717628604X，营业期限2000年02月01日至2050年01月31日，所属行业为房地产业，经营范围包含：一般项目：物业管理；单位后勤管理服务；园区管理服务；建筑物清洁服务；工程管理服务；专业保洁、清洗、消毒服务等。

（二）其他单位

浙江浙能长兴发电有限公司，企业住所：浙江省湖州市田盛园20幢，厂部地址位于浙江省湖州市长兴县长兴大道99号， 法定代表人为张锡根，公司类型为有限责任公司(外商投资企业与内资合资)，注册资本为109600万元人民币，成立日期为2001年07月10日，统一社会信用代码为91330500730338054X，营业期限2001年07月10日至2026年07月09日，经营范围包含：电力的生产和销售及相关派生产业和辅业；配电网建设与经营管理；电力节能技术的研发、咨询；清洁能源和新能源的开发利用；发电机组维护、设备检修等。

    浙江华隆电力工程有限公司，企业地址：浙江省萧山区临浦镇谭家埭村，法定代表人为沈红昌，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本为600万元人民币，成立日期为2006年02月23日，统一社会信用代码为91330109785303262F，营业期限：2006年02月23日至2036年02月22日，经营范围包含：电力设施：机电设备安装，物业服务，管道工程，建筑装饰工程，防腐保温工程，电力工程咨询及技术服务等。

  （三） 相关单位关系

浙江浙能长兴发电有限公司将公司内的2020年至2021年度2*435MW燃气蒸汽联合循环机组日常维护工作和4*330MW亚临界燃煤机组外围辅助系统设备的维护工作发包给浙江华隆电力工程有限公司（合同编号：CDGC-2018-073）；浙江华隆电力工程有限公司将部分劳务工作分包给浙江京兴物业管理有限公司，并签订长兴项目部零星劳务用工服务合同（合同编号：HL-FW-2020-01），另浙江浙能长兴发电有限公司和浙江京兴物业管理有限公司签订有零星用工服务合同（合同编号：CDFW-2020-039）。

（四）死者基本情况

死者姓名：陈利平，性别：男，民族：汉族，出生年月：1970年02月12日，户籍地：浙江省长兴县雉城镇上莘桥村鸡头㘰自然村85号，身份证号码：隐，2021年1月16日，浙江京兴物业管理有限公司安排陈利平到浙江浙能长兴发电有限公司脱硫工艺楼进行保洁清理作业。

（五）事故发生点岗位基本情况

事故发生点岗位是脱硫工艺楼石膏排放输送皮带机清理保洁工作，位置在脱硫工艺楼5楼和6楼之间的操作平台上，主要工作是将皮带机运输时洒落的石膏清理干净，属于4*330MW亚临界燃煤机组外围辅助系统设备的维护的工作范围，浙江浙能长兴发电有限公司将该区域维护业务发包给浙江华隆电力工程有限公司，浙江华隆电力工程有限公司将这部分劳务工作分包给浙江京兴物业管理有限公司。

（六）事故发生设备基本情况

设备名称：DTⅡ型可移带式输送机，本案中称备用石膏排放输送皮带机（俗称石膏紧急排放皮带机），位于脱硫工艺楼5楼和6楼之间的操作平台上，主要是石膏排放输送皮带机将石膏直接传输至下料管道，此设备为备用设备，在石膏仓设备检修情况下才会使用。

二、 事故经过

2021年1月16日凌晨2时许，浙江浙能长兴发电有限公司运行班员工冯智强巡检至脱硫工艺楼时，发现石膏排放输送皮带机周边洒落石膏较多，遂找到承包该项目的浙江京兴物业管理有限公司的员工陈利平，要求其去清理，陈利平随即前往清理。陈利平在清理作业期间中不慎绞入石膏排放输送皮带机内。8时30分许，工友冯银方发现受伤的陈利平，后立即报警将陈利平送往长兴县中医院救治，陈利平经抢救无效于2021年1月16日10时09分死亡。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

陈利平在脱硫工艺楼紧急排放皮带机旁做清理保洁工作，期间不慎被卷入皮带机内受伤，后经抢救无效死亡。

2.间接原因  

1.浙江京兴物业管理有限公司安全生产主体责任落实不到位，未规范开展从业人员的安全教育和培训工作；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时消除事故隐患。

2.浙江京兴物业管理有限公司主要负责人朱银春，作为公司安全生产第一责任人，未依法全面履行安全生产管理职责；未制定石膏排放输送皮带机清理保洁岗位安全操作规程； 未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.浙江京兴物业管理有限公司驻长电项目部安全管理人员顾松华、高学峰，履行安全管理职责不到位，未依法履行安全生产管理职责，未组织或参与拟定生产安全操作规程; 未组织或者参与本单位安全生产教育和培训工作，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

（二）事故性质

经事故调查组分析认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理意见

1.浙江京兴物业管理有限公司安全生产主体责任落实不到位，未规范开展从业人员的安全教育和培训工作；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时消除事故安全隐患。对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定予以处理。

2.朱银春，浙江京兴物业管理有限公司总经理，未依法全面履行安全生产管理职责；未制定石膏排放输送皮带机清理保洁岗位安全操作规程；未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定予以处理。

3.浙江华隆电力工程有限公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。浙江华隆电力工程有限公司存在安全生产违法行为，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处理。

4.顾松华，浙江京兴物业管理有限公司驻长电项目部经理，履行安全生产管理职责不到位，未组织或参与拟定生产安全操作规程; 未组织或者参与本单位安全生产教育和培训工作，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。建议由浙江京兴物业管理有限公司根据公司规章制度予以处理。

5.高学峰，浙江京兴物业管理有限公司驻长电项目部安全员，未依法履行安全生产管理职责，未组织或参与拟定生产安全操作规程; 未组织或者参与本单位安全生产教育和培训工作，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。建议由浙江京兴物业管理有限公司根据公司规章制度予以处理。

6.陈利平，浙江京兴物业管理有限公司驻长电项目部员工，安全意识淡薄，违章作业，对事故的发生负有责任，鉴于在事故中死亡，建议不予追究责任。

五、事故防范和整改措施建议

1.浙江京兴物业管理有限公司要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取教训，要切实加强本单位安全生产管理工作，严格落实企业安全生产主体责任。制定并落实重点岗位安全操作规程，加强从业人员安全教育培训工作，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强对本单位作业现场的安全生产检查工作，全面、细致排查场所存在的事故隐患，及时消除事故隐患。

2.浙江京兴物业管理有限公司主要负责人及安全管理人员要依法履行对本单位的安全生产工作职责，组织制定并落实本单位重点岗位生产安全操作规程，加强对从业人员安全教育培训工作，严格督促、检查本单位的安全生产工作，切实消除生产安全事故隐患。

3.浙江华隆电力工程有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改并消除生产安全事故隐患。

4.主管部门及属地人民政府要进一步加强对主管行业领域和辖区内安全生产工作的组织领导，加大隐患排查治理工作力度，全面开展安全生产大排查，认真排查和整治各类生产安全事故隐患，对检查出的问题要采取切实有效的措施，督促各生产经营单位切实落实安全生产主体责任，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。

浙江浙能长兴发电有限公司“1·16”机械伤害事故调查组

2021年3月12日

（该事故调查报告经县政府于2021年3月17日批复同意）