2024年3月15日19时许，长兴旗滨节能玻璃有限公司生产车间切磨连线4号线发生一起机械伤害事故，造成1人受伤，后经医院抢救无效死亡。直接经济损失约168万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）有关规定，经长兴县人民政府授权，成立由县应急管理局牵头，县监委、县公安局、县总工会、李家巷镇人民政府等单位组成的事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查询问、查阅台账资料、收集相关书证、物证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故发生单位基本情况

长兴旗滨节能玻璃有限公司，成立日期2020年1月6日，地址位于浙江省湖州市长兴县李家巷镇石泉村，法定代表人*清（在集团任职，挂名法人），主要负责人*广宁（负责公司全面工作），统一社会信用代码为91330522MA2D17XL9A，公司类型是有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围为节能环保玻璃、低辐射镀膜玻璃、热反射镀膜玻璃、导电膜玻璃、玻璃机械设备、玻璃附框制品的生产、销售及相关生产技术服务、技术开发、技术转让；货物及技术的进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故设备情况

长兴旗滨节能玻璃有限公司生产车间内共有4条切磨连线设备，发生事故的设备是4号线，于2023年5月安装投用，主要用于加工生产玻璃，设备由仓储、切割、理片笼、磨边、下片等工序组成。事故发生在理片笼内的高速输送车（俗称穿梭车）处，该穿梭车为轨道运行，主要用于平板玻璃的输送，型号为GSSC25，长12.7米，宽4.7米，高3.1米，总重量4吨，总功率18KW，运行时的速度约300米/分钟。

（三）相关人员情况

1.*广宁，男，38岁，身份证号：14272519******441X，广东深圳人，系长兴旗滨节能玻璃有限公司总经理、主要负责人。

2.*自乾，男，49岁，身份证号：43028119******7815，湖南醴陵人，系长兴旗滨节能玻璃有限公司总经理助理。

3.*丽伟，男，40岁，身份证号：41022319******251X，河南尉氏人，系长兴旗滨节能玻璃有限公司生产部经理。

4.*胜，男，32岁，身份证号：33052219******3530，浙江长兴人，系长兴旗滨节能玻璃有限公司安全办主任。

5.*江，男，32岁，身份证号：52242819******1212，贵州赫章人。系长兴旗滨节能玻璃有限公司切磨工序长。  

二、事故经过及救援情况

2024年3月15日，长兴旗滨节能玻璃有限公司磨边工序线白班班长*户正常上班，至19时许，切磨连线4号线设备故障灯显示红灯后，*户在未向设备科维修人员汇报，未按下控制台急停按钮及无人员监护的情况下，违规进入切磨连线4号线理片笼内（设备处于运行状态），后来到运送玻璃的穿梭车后方位置查看穿梭车电箱，*户被突然运行的穿梭车撞倒后受伤。19时05分左右4号线上的下片员工*帆发现，立即跑至控制台按下设备急停按钮并拨打公司值班人员电话，随后公司安全员*杰到达现场并拨打“120”急救电话，19时23分左右救护人员到达现场将*户送往长兴县中医院抢救，后经抢救无效后死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

经调查认定，此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约168万元。

死者*户，男，32岁，身份证号码：34220119******9173，安徽省宿州人，系长兴旗滨节能玻璃有限公司磨边工序线长。                                              

四、事故原因及性质

（一）直接原因

*户安全意识淡薄，在未向设备科维修人员汇报，且未按下控制台急停按钮及无人员监护的情况下，违规进入切磨工序4号线理片笼内，被运送玻璃的穿梭车撞倒压伤，后经医院抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.长兴旗滨节能玻璃有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未督促生产线上员工严格执行本单位的切磨工序设备的安全操作及检修规程，员工在设备运行时违规进入设备作业区内；未能及时发现并消除生产安全事故隐患。

2.长兴旗滨节能玻璃有限公司总经理*广宁，作为公司主要负责人，即安全生产第一责任人，未依法全面履行安全生产管理职责，未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效督促检查本单位安全生产工作且及时消除生产安全事故隐患。

3.长兴旗滨节能玻璃有限公司*自乾、*丽伟、*胜、*江等人员，未落实安全生产管理工作，未有效制止员工违反操作规程的行为；未认真开展安全隐患排查工作，未能及时排查生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组分析认定：该事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和人员的处理意见和建议

（一）免于追究责任人员

*户，长兴旗滨节能玻璃有限公司磨边工序线班长，安全意识淡薄，违反安全操作规程，对事故的发生负有直接责任，但鉴于其本人已在事故中死亡，故建议不予追究责任。

（二）行政处罚建议

1.长兴旗滨节能玻璃有限公司未严格落实安全生产主体责任，未督促生产线上员工严格执行本单位的切磨工序设备的安全操作及检修规程；未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）等法律法规的有关规定予以处理。

2.*广宁，长兴旗滨节能玻璃有限公司主要负责人（总经理），未依法全面履行安全生产管理职责，未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效督促检查本单位安全生产工作且及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）等法律法规的有关规定予以处理。

（三）建议企业处理人员

*自乾、*丽伟、*胜、*江等长兴旗滨节能玻璃有限公司人员，未落实安全生产管理工作，未有效制止员工违反操作规程的行为；未认真开展安全隐患排查工作，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议由长兴旗滨节能玻璃有限公司根据企业规章制度的规定给予处理。

六、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，严格落实各项安全生产责任措施，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）长兴旗滨节能玻璃有限公司要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，要深刻吸取教训，切实加强本单位安全生产管理工作，严格落实企业安全生产主体责任。特别加强生产作业现场管理，认真落实生产现场作业防护措施和岗位安全生产管理制度，强化风险识别和管控，全面细致排查治理风险隐患，采取可靠的安全防护措施，及时排查并消除生产安全事故隐患，确保安全生产。

（二）长兴旗滨节能玻璃有限公司主要负责人、安全管理人员要依法履行对本单位的安全生产工作职责，建立健全本单位安全生产责任制，加强对从业人员的安全生产教育和培训，切实提高一线员工安全生产意识和安全操作技能，严格督促、检查本单位的各环节安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，确保安全生产。

（三）长兴县李家巷镇人民政府要进一步落实好属地管理职责，加强隐患排查治理工作力度，切实全面开展安全生产大检查，认真排查和整治各类生产安全事故隐患，进一步督促压实属地企业的主体责任，对安全生产管理环节缺失或没有落实主体责任的企业依法依规处理，切实督促企业加强从业人员的安全生产教育培训，提高管理人员和从业人员的安全意识和素质，确保企业安全生产。

长兴李家巷长兴旗滨节能玻璃有限公司“3·15”一般机械伤害事故调查组

                                                              2024年5月14日