一、相关背景

为统一规范全县基本医疗保险规定慢性病种门诊（以下简称 “门慢”）、特殊病种门诊（以下简称 “门特”）管理，根据《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39号）、《湖州市人民政府关于印发湖州市职工基本医疗保险办法的通知》（湖政发〔2020〕16号）、《湖州市人民政府关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》（湖政发〔2016〕31号）和《湖州市医疗保障局 湖州市卫生健康委员会 湖州市市场监督管理局关于印发建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度实施意见的通知》（湖医保联发〔2019〕5号）等相关规定，结合我县实际，就我县基本医保门诊慢特病政策内容作进一步明确。

二、适用对象

适用于本县行政区域内的基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）参保人员。

三、主要内容

（一）调整病种范围

1.统一调整规定特殊病种。职工医保、城乡居保原先共有的恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、重性精神障碍、失代偿期肝硬化、癫痫、重症瘫痪、脑瘫、结核病、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病胰岛素治疗、尿毒症透析、乙肝抗病毒治疗继续保留。根据省级文件要求，新增肺结核、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病4种。城乡居民基本医疗保险单独保留原有的儿童孤独症、艾滋病机会性感染2种特殊病种。

2.统一调整规定慢性病种。职工医保、城乡居保共有的高血压、糖尿病、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性肝病、类风湿关节炎、精神分裂症（情感性精神病）等8种省定慢性病病种。

（二）完善政策衔接

1.新老政策衔接。实施日期前已按规定进行慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病和肺结核四种原慢性病备案的参保人员，将从1月20日起自动转为特殊病种备案，待遇享受自动由原门慢待遇转为门特待遇。

2.明确待遇标准。病种范围调整后，按规定享受对应的基本医保门慢、门特待遇，经基本医保基金报销后政策范围内剩余费用纳入大病保险合规累计范围。

（三）优化经办服务

1.统一服务规程。县内各医保经办机构执行统一的经办服务规程，将门特、门慢管理要求纳入定点医药机构协议管理中，加强对特殊病种定点零售药店管理要求。依托智慧医保信息平台，进一步优化特殊病种、慢性病种线上申请、就医备案、费用结算等便捷服务。

2.优化就医结算。市域内定点医药机构门特、门慢就医购药可直接刷卡结算，可根据病情需要由具备条件的医师按规定开具长期处方；在市域外定点医疗机构发生门特、门慢合规费用的，按现有异地就医待遇政策执行；发生跨省异地直接结算的，执行异地就医直接结算支付政策。

四、注意事项

自2024年1月20日起施行。此前相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

五、解读单位及联系方式

解读单位：长兴县医疗保障局改革发展与医药服务管理科

联系电话：0572-620006