为深入贯彻落实党的二十大精神，组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，长兴县医疗保障局以省级医保基金监管基层综合治理试点县为契机，开展了一系列工作，现将工作总结如下：

一、主要工作及成效

（一）围绕中心，扎实推进省级综合治理试点。从异地联合监管、突出民营医院管控、创新基金监管方式、完善体制机制等方面入手，构建全覆盖、全流程、全链条的安全防控和约束惩戒机制，建设一支高素质、专业化基金监管队伍，提升医疗保障服务和监管水平，取得可借鉴、可复制、可推广的医保基金监管工作经验，打造具有长兴特色的医保基金监管基层综合治理新格局、新模式。

（二）统一步骤，按时完成省小规模飞行检查。根据省局安排，长兴局以省小规模飞行检查第6组身份，独立组队，抽调精干力量，对松阳县中医医院康复领域进行了专项检查，共发现和认定12个违规问题，涉及违规费用632265.80元，在规定时限内超额完成了省局交办的任务。

（三）聚焦重点，部门联动开展专项整治行动。一是聚焦重点单位，开展三色管理。制定医保基金三色预警管理方案，通过大数据分析各定点医药机构医保基金同比、累计和单月增幅、增量，对各单位根据方案进行“红、橙、黄”赋色管理，并集体约谈被“红色预警”的单位负责人，督促其合理使用医保基金。共约谈3批定点医药机构，累计45家次。二是聚焦重点领域，打击欺诈骗保。针对检查、检验、康复理疗等违规行为多发频发领域，联合纪检监察、卫健、市监等部门，借助智慧监管系统驾驶舱、第三方服务机构协查等方式，查处医保违规行为。全年共检查定点医药机构148家次，涉及违规金额823.99万元，其中自查自纠退回134.35万元，智能审核追回242.07万元，协议处理挽回362.69万元，行政处罚定点医疗机构6家，处罚金额85.70万元；暂停定点零售药店医保服务协议4家，集体约谈35家；公开曝光6家，扣分并约谈医保医师19人次。三是聚焦重点行为，严查药品倒卖。定期分析医保结算费用排名靠前的药品、耗材基金使用情况，对出现异常增长的药品的执行情况予以重点关注，分析其中可能存在的药品倒卖行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙。发现并移送公安医保案件1件，目前该案经过立案侦破已抓获归案7人，涉案金额超100万元。四是聚焦重点方向，深化行业自律。下发最新的定点医疗机构自查自纠问题清单，要求各定点医疗机构根据问题清单逐项查找，自觉整改违规问题，共退回违规金额134.35万元。联合县纪委对基层公立医疗机构进行专项检查，对违规人员加大执纪问责力度，助推医保行业自律建设。

（四）突出“智”能，强力推动智慧医保建设。一是推动以县人民医院、县中医院牵头的医共体智慧监管平台建设。完成医保智能审核规则知识库，完善知识库分级预警管理、规则管理，完备医院医保智能审核管理系统，突出实时收费监督、住院医嘱控制、门诊处方控制建设，实现事前控制管理；加强在院费用违规分析、出院费用结算核查、费用违规申述、费用违规申述审核，实现事中预警管理；通过费用违规分析、科室违规分析、项目违规分析，实施事后分析管理。二是推动定点民营医疗机构智慧监管平台建设。参照医共体集团建设方案实施，17家民营医院以乡镇卫生院模式，分别接入县人民医院和县中医院两大医共体集团，单独建立民营医院数据模块或单独设置权限进行统一管理，分发到各民营医院医保科，进行数据处理。三是推动药店、诊所（门诊部）智慧监管”平台建设。利用已建设完成的全县零售药店智慧监管平台，延伸到县域内所有医保定点诊所，采取物联网、实时监控、人脸识别系统、后台数据分析等现代化信息技术手段，实现智慧化监管。对定点零售药店及诊所（门诊部）进销存、购药及就诊等行为的相关数据，实时传输到智慧监管平台，并对现场过程自动录像，智能识别录制药店购药及诊所就医的异常行为，在线全程监督。

（五）立足全面，深化基金监管宣传。采取集中宣传与常态宣传相结合的方式，全时段，全方位开展了基金监管宣传工作，紧扣“安全规范用基金  守好人民‘看病钱’”主题，以“重点突出，覆盖广泛，形式新颖”为原则，坚持线上线下相结合，广泛开展医保基金监管集中宣传。共举行专题培训和政策解读10余场次，发放海报及宣传折页资料4500份、宣传手册3000份，亚克力承诺桌牌300块，播放动画宣传视频9000多频次。使得定点医药机构以及参保人准确理解基金监管法律法规，自觉对标，规范行为；进一步畅通举报渠道，引导全社会力量共同参与医保基金监督管理，营造全社会共同参与医保基金监管的浓厚氛围，不断提升广大群众监督意识。