2022年9月8日15时28分许，长兴制药股份有限公司发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约234.1万元。

为进一步查清事故原因，明确事故责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）之有关规定，经长兴县人民政府批准，立即成立由县应急管理局牵头，县监委、县公安局、县消防救援大队、县总工会、县经济技术开发区管委会、太湖街道办事处等单位组成的长兴制药股份有限公司“9·8”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请有关专家，依法对这起生产安全事故展开调查。

事故调查组经过现场勘查、专家鉴定、多方取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.单位情况

长兴制药股份有限公司成立于1998年8月27日，统一社会信用代码：91330500704464487G，注册地址是浙江省湖州市长兴县经济技术开发区；法定代表人是谈伟平，职务总经理；注册资金3233.3万元；公司类型是股份有限公司（浙江华海药业股份有限公司为长兴制药股份有限公司控股股东，持股占比60.31％）。现有员工232名，设有安全生产管理机构（安环部），取得安全生产管理资格的专职安全管理人员有 6 人（其中注册安全工程师1名）。

2.事故发生车间及工艺布局情况

发生事故的车间为长兴制药股份有限公司的提取车间，钢柱砖墙轻钢屋面结构，建筑耐火等级为二级，为甲类车间。提取车间占地面积186平方米，建筑面积约186平方米，建筑层数为地上一层，建筑高度10米，主要是二羟基丙酮（DHA）的结晶、离心工序以及乙醇回收工序。

工艺布局：提取车间共有3只结晶罐，2只乙醇蒸馏罐，1只浓缩罐，2只乙醇高位槽，4台平板式离心机。车间内布置了不锈钢操作平台，平台上为浓缩结晶工序、乙醇蒸馏工序，平台下为离心工序。其中6只不锈钢罐体呈“L”分布，悬挂于不锈钢操作平台上，从南至北依次布局1#结晶罐、2#结晶罐、3#结晶罐、4#乙醇蒸馏罐，从东到西依次为5#乙醇蒸馏罐、6#浓缩罐；平台上最南侧布置了2只乙醇高位槽；平台下从南到北依次分布为1#、2#、3#、4#离心机。事故发生在平台下离心工序3#离心机。

（二）相关人员情况

1.谈伟平，男，61岁，身份证号：33**************17，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司法定代表人、主要负责人。

2.蒋兴民，男，61岁，身份证号：33**************39，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司安全分管副总经理。

3.吴斌，男，42岁，身份证号：33**************11，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司提取车间主任。

4.其他人员：李智林，男，52岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司生产分管副总经理；应卫群，男，50岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司安环部经理；卢燕飞，女，34岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司工程部经理；王金明，男，57岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司机修车间主任；范国强，男，48岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司提取车间副主任；潘永卿，男，38岁，浙江长兴人，系长兴制药股份有限公司提取车间班组长。

二、事故发生经过及救援情况

2022年9月8日13时左右，长兴制药股份有限公司提取车间王荣华、陈平喜、余月祥、张洪祥4名员工分别在4台离心机进行固体结晶（产品二羟基丙酮）的分离工作。离心机操作员工用塑料量杯（2L）从塑料桶中舀取酒精（浓度为80%-90%）通过自制塑料漏斗从离心机顶盖洗涤孔口倒入离心机内（离心机处于运行状态），15时28分左右，王荣华操作的3号离心机顶盖上的三处孔口处窜出火焰，离心机顶盖瞬间弹开，后在王荣华周边爆燃并引起燃烧，过火面积约50平方米。企业第一时间组织员工灭火并拨打“火警119”，15时32分左右接到警情后，县委县政府高度重视，县领导沈洪峰、陈少鹏等人第一时间赶赴现场指挥救援，消防、公安、应急、卫健及属地街道等部门迅速赶赴现场联合处置，于15时45分许成功将火扑灭。事故造成王荣华受伤，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者姓名：王荣华，性别：男，民族：汉族，出生年月：1973年9月30日，户籍地：浙江省长兴县泗安镇长岗岭村前村自然村24号，身份证号码：33**************15，入职时间：2022年3月14日，任职岗位：长兴制药股份有限公司提取车间离心机操作工。

2.本次事故造成直接经济损失约234.1万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

长兴制药股份有限公司提取车间离心机操作工违规用塑料量杯舀起酒精并倒入离心机顶盖孔口上临时加放的自制塑料漏斗时导致静电积聚，并与离心机孔口及内部形成的爆炸性混合气体作用下引起爆燃。

（二）间接原因

1.现场离心机操作人员不熟悉本岗位物料的危险性及岗位操作风险性；违规使用非导静电塑料量杯操作倒料（酒精）；离心作业前离心机顶盖锁扣未全部锁紧，导致离心机顶盖瞬间弹开，使火焰蔓延，后引燃3号离心机边上放置的塑料桶（盛放酒精），导致事故进一步扩大。

2.长兴制药股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，离心机的安全操作规程制定执行不到位；从业人员的安全生产教育和培训不到位，员工违规操作行为时有发生；生产安全事故隐患排查治理落实不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

3.长兴制药股份有限公司主要负责人谈伟平，作为安全生产第一责任人，未依法全面履行安全生产管理职责；未有效组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织实施本单位安全生产教育和培训；未有效督促检查本单位安全生产工作且及时消除生产安全事故隐患。

4.长兴制药股份有限公司安全分管副总经理蒋兴民，未落实本单位安全生产责任制，未认真组织拟订本单位离心机岗位安全操作规程；未认真组织实施本单位安全生产教育和培训；隐患排查治理工作落实不到位，未能发现并及时制止离心机岗位操作人员违反操作规程的行为，及时消除生产安全事故隐患。

5.长兴制药股份有限公司提取车间主任吴斌，未落实本单位安全生产责任制，隐患排查治理工作落实不到位，发现离心机岗位操作人员有违反安全操作规程的行为，未能有效制止并督促落实安全生产隐患整改措施。

6.长兴制药股份有限公司李智林、应卫群、卢燕飞、王金明、范国强、潘永卿等人员，安全生产管理工作不到位，未落实本单位安全生产责任制，未认真开展安全隐患排查工作，未能及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组分析认定：该事故是一起一般其他生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及责任人员的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

长兴制药股份有限公司未能认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，离心机的安全操作规程制定执行不到位；从业人员的安全生产教育和培训不到位，员工违规操作行为时有发生；生产安全事故隐患排查治理落实不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定予以处理。

（二）对事故单位相关责任人的处理建议

1.谈伟平，长兴制药股份有限公司法定代表人，即主要负责人，未依法全面履行安全生产管理职责；未有效组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织实施本单位安全生产教育和培训；未有效督促检查本单位安全生产工作且及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任，建议由县应急管理局等部门根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定予以处理。

2.蒋兴民，长兴制药股份有限公司安全分管副总经理，未落实本单位安全生产责任制，未认真组织拟订本单位离心机岗位安全操作规程；未认真组织实施本单位安全生产教育和培训；隐患排查治理工作落实不到位，未能发现并及时制止离心机岗位操作人员违反操作规程的行为，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议长兴制药股份有限公司按照企业内部管理制度的规定给予处分。

3.吴斌，长兴制药股份有限公司提取车间主任，未落实本单位安全生产责任制，隐患排查治理工作落实不到位，发现离心机岗位操作人员有违反安全操作规程的行为，未能有效制止并督促落实安全生产隐患整改措施。对事故的发生负有责任，建议长兴制药股份有限公司按照企业内部管理制度的规定给予处分。

4.李智林、应卫群、卢燕飞、王金明、范国强、潘永卿等长兴制药股份有限公司人员，安全生产管理工作不到位，未落实本单位安全生产责任制，未认真开展安全隐患排查工作，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议长兴制药股份有限公司按照企业内部管理制度的规定给予处理。

5.王荣华，长兴制药股份有限公司员工，安全意识淡薄，违反安全操作规程，对事故的发生负有直接责任，但鉴于其本人已在事故中死亡，故建议不予追究责任。

六、事故防范和整改措施建议

（一）强化企业安全生产主体责任的落实

长兴制药股份有限公司要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取教训，要切实加强本单位安全生产管理工作，严格落实安全生产主体责任，认真执行本单位安全生产管理规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全教育培训工作，按规定开展事故隐患排查治理，加强对本单位作业现场的安全生产检查工作，全面、细致排查并消除作业场所存在的事故隐患。

（二）强化属地监管责任

县经济技术开发区管委会和太湖街道办事处要切实按要求履行属地管理职责，认真落实安全生产责任，健全安全生产属地监管队伍，提高监管执法能力，加大执法检查力度，尤其是生产、使用危险化学品等领域的检查执法，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，发现安全隐患应当及时督促排除并上报相关职能部门。

（三）强化安全生产监管责任落实

县应急管理局须深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作的领导，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化危险化学品的生产、储存、经营、使用各环节安全监管，突出化工和危险化学品重点行业（领域）、重点区域、重点企业、重点部位，依法严厉打击各类非法违法行为。同时，继续扎实做好其他各项安全监管工作，坚决遏制同类生产安全事故发生。

长兴制药股份有限公司“9·8”生产安全事故调查组

2022年10月26日