“陈医生，我的两根手指头有点麻，半边嘴角也麻，有的时候吃饭口水会不自觉流下来……”上午，虹星桥镇港口村村民孙新法匆忙来到社区服务站，找到了社区医生陈枫。

　　简单问诊后，陈枫在“长兴健康画像”上查询得知，孙新法的健康指数仅为446，患有糖尿病和高血压，属于中危人群，系统还提示该患者存在冠心病、脑卒中等风险。随即，陈枫通过手机钉钉系统，向港口村慢病共管团队成员、县中医院内分泌科副主任医师籍增洋发起了点对点远程会诊。“我刚从‘健康画像’上看到这个患者的危险因素比较多，又出现了偏身麻木的症状，可能会有脑血管意外，可以在当地完成查体，需要进一步到上级医院完成中枢神经的头颅磁共振，包括头部CT检查。”在陈枫的帮助下，孙新法在线预约了第二天的号，便于采取干预措施。“通过‘健康画像’，我们能够实时了解辖区内所有老百姓的健康状况，与上级医院医生的远程会诊，也能够提升我们在‘两慢病’诊疗管理方面的技能。”陈枫介绍。

　　“健康画像”并不是一幅画，而是患者的“健康数据库”，里面各类数据和评测是基于患者近十年的就诊、体检、家庭医生随访等记录进行大数据智能分析得出，健康指数总分为1000分，分数越低代表危险程度越高，并经县级专家及家庭医生评估，将“两慢病”人群分为极高危、高危、中危、低危进行精准分级分类管理，并且实现医疗机构全线打通，方便患者就医。

　　目前，我县高血压患者约14.96万人，糖尿病患者约4.13万人，面对如此庞大的人群，早在2019年年底，卫健局就开始探索慢病数字健康服务，通过信息化手段上线联动实现闭环管理。如今，全县在管高血压患者8.1万人，糖尿病患者1.9万人，全部纳入医共体集团健康闭环管理。“我们希望通过‘健康画像’让‘两慢病’从以治疗为中心转向以健康为中心。今年以来，我县高血压和糖尿病患者规范管理率分别达到72.85%和73.38%，出血性脑卒中发病率和重大慢性病过早死亡率都较上年下降5%以上。”县卫健局党委委员王月花介绍。

　　在提供“两慢病”居民个人“健康画像”的基础上，最近，长兴又开始了“两慢病区域健康指数”精密智控的探索。

　　“为了自己的健康，尽量不吃隔夜菜，每天晚上去散散步，稍微运动一下，对高血压、糖尿病都是有好处的。”在龙山街道新湖小区，社区卫生服务站医护人员给老年人进行健康宣教。前期卫健局通过县区域健康指数精密智控管理平台动态监测，发现部分社区60周岁以上的女性不运动比例、肌酐异常比例和胆固醇异常比例特别高，经基线调查等源头数据分析，不运动、吃隔夜菜等是这个辖区内影响居民健康的可能因素之一。“我们正在通过县、乡、村三级医生和健康志愿者往这一薄弱点重点发力，最终目的还是通过监测分析，找出某个区域内影响居民健康的某个因素，然后有针对性地进行科学干预，对基层‘两慢病’管理进行查漏补缺。”王月花表示。

　　接下来，卫健局将继续完善“两慢病”健康指数算法，更加精准地为“两慢病”患者提供个体的健康状况，并在全省范围内推广。同时，通过“两慢病”的探索，扩展到其他慢病，构建全人群全周期的健康管理。